YAĞLI KARACİĞER HASTALIĞI

Ülkemizde en sık karaciğer hastalığı nedeni virüslerdir. Hepatit B ve hepatit D, kronik karaciğer hastalarının yarısından fazlasında sorumludur.

Karaciğer hücresi (hepatosit), vücudun metabolitik yönden en zengin hücresidir. Yaşamın sağlıklı olarak sürdürülebilmesi için, karaciğerin metabolik fonksiyonlarının normal olması gerekir. Protein, yağ ve karbonhidrat metabolizmasında, yapım ve yıkım aşamalarında önemli roller oynar. Bağırsak- tan gelen yararlı besinleri vücuda kazandırırken; zararlı maddelerden de temizler. Bunu yaparken kendinin öncelikle sağlıklı olması gerekir. Oysa bu kadar kanlanması zengin organa, gerek mikrobik (özellikle bağırsaktan gelen) gerekse de toksik (bağırsak ya da diğer organ atıkları) olmak üzere zararlı birçok madde gelmektedir. Bunlardan bir kısmı karaciğer hücresine zarar verirler. Bu zarar çoğu kez geçicidir, ancak kalıcı da olabilir. “Karaciğer kendini yeniler” sözü doğruyu yansıtsa da bilindiğinin aksine bu yeteneği sınırsız değildir. Karaciğer hücresi bağırsak, kemik iliğindeki kan hücreleri gibi çoğalma hızı iyi olmasına rağmen, hasar büyük ve karaciğerin damarsal sisteminin mimarı düzeninde değişikliğe neden olmuş ise, hücreler çoğalsa bile fonksiyonları bozulur. Siroz olarak bilinen bu hastalıkta, karaciğerin mimarisinde bozukluk olduğundan karaciğer hücresi yapması gereken fonksiyonları yapamaz. Karaciğerimizi zararlılardan korumak, eğer bilmeden zarar verdi isek, bundan haberdar olduğumuzda tedavi için gerekeni yapmak esastır. Alkol çok bilinen ve herkesin karaciğer hastalığı yapan nedir? sorusunda ilk akla gelen madde olmasına rağmen, özellikle ülkemizde oldukça az oranda (< % 10) kronik karaciğer hastalığı nedenidir. Ülkemizde en sık karaciğer hastalığı nedeni virüslerdir. Hepatit B ve hepatit D, kronik karaciğer hastalarının yarısından fazlasında sorumludur. Burada nedenler içerisinde günümüzde katlanarak artan, her geçen gün daha sık görülen karaciğerin yağlanmasından bahsedeceğiz. Konumuz olmadığı için diğerlerinden bahsetmeyeceğiz.

“Obezite, şişmanlık çağımızın pandemisidir” sözünü çok duyuyoruz. Beraberinde şeker hastalığı, diyabetin de çok arttığını, bugün nerede ise top- lumun en az yarısının fazla kilolu veya obez, % 13-15 oranında da diyabetin görüldüğünü, bunun da ciddi bir sağlık sorunu olduğunu biliyoruz. Tam bu noktada karaciğerin rolü nedir? diye düşündüğümüzde, duyduklarımızın azlığı, bilgimizin ise yetersiz olduğunu görüyoruz. Bugün tıbbi literatür eşliğinde edindiğimiz bilgiler karaciğer yağlanma- sının bu süreçte çok önemli rol oynadığını ve belirgin değişikliklere neden olduğunu göstermektedir. Burada karaciğerin obezite, diyabet yolculuğunda rolünden bahsederken, alınacak önlemlerin öneminden ve alınmadığında sadece diyabet değil, gelişen karaciğer sirozu ve karaciğer kanseri nedeniyle de insan sağlığını nasıl tehdit ettiğinden bahsedeceğiz.

Karaciğer yağlanması (Hepatosteatoz, yağlı karaciğer)

Karaciğer yağlanması (“hepatosteatoz”, “statotic liver - yağlı karaciğer”), karaciğer hücresinin, hepatositin % 5’ten daha fazla trigliserit (yağ) içermesidir. Yani trigliserit metabolizmasında meydana gelen bozukluklar sonrasında olmaktadır. Vücut sağlığımız için, bütün metabolik olaylarda yapım ve yıkım arasında denge olması gerekir. Metabolik olaylarda dengesizlik iki türlü görülür; ya maddenin yapımında azlık veya yıkımında fazlalık sonucu eksikliğine ya da yapımının artması veya yıkımının azalması ile de o maddenin fazlalığına neden olur. Karaciğer yağlanması, yağ metabolizması bozukluğunu işaret eder ve ülkemizde artan kilo fazlalığı, obezite ve diyabet varlığında toplumun % 60’ ına yakınını etkilediği çalışmalarda gösterilmiştir. Karaciğer hücresinin yağlanma süreci oldukça ilginçtir. Bu sürecin iyi bilinmesi tedavi konusunda önerilenlerin doğruluğunu değerlendirmek için gereklidir. Gerçekte olay son derece basittir. Vücuda fazla besin (kalori kaynağı) girer ve kişinin harcadığından fazla kalori alınırsa, fazla olan depolanır. Harcadığınızdan daha fazla kazanıyorsanız, elinizde para birikir ve siz bunu değişik yatırım araçları (döviz, arsa, fon v.s.) ile değerlendirirsiniz. Vücutta da harcadığından daha fazla kalori alınırsa, depolanma şekli sadece iki türlü olabilmektedir; ya glikojen ya da trigliserit şeklinde olmaktadır. Glikojen, depo karbonhidrattır, çoğu kaslarda olmak üzere, kaslarda ve karaciğerde depolanır. Vücudun fazla kaloriyi glikojen olarak depolama kapasitesi 500-800 gramı aşmaz, yani oldukça kısıtlıdır. Depolanan glikojen acil enerji ge- reksiniminde öncelikle kullanılır, açlıkta yaklaşık ilk 24-72 saatte vücudun kalori ihtiyacını karşılar. Trigliserit ise karaciğerde, bağırsaktan gelen yağ asitlerinin ve gliserolün yanısıra karbonhidratlardan fazla alınanları dönüştürülerek yapılır. Yapılan trigliseritler VLDL (çok düşük dansiteli lipoprotein) denen bir lipoproteinin yapısına katılıp kana aktarılır. Kan yoluyla VLDL yapısında taşınan trigliseritler deri altı yağ dokusuna taşınarak, burada yağ hücrelerinde (lipositlerde) depolanır. Depolanmada glikojenin aksine hem yerleşimde hem de miktarda belirli bir sınır yoktur, kilogramlarca depolanabilir. Yağ hücresinde depolanan miktar belirli bir düzeyi aştıktan sonra, hücrede metabolik bozulmalara, hücrenin aktivasyonuna, bir takım enflamatuvar sitokinlerin açığa çıkmasına neden olur. Bu durum şişmanlarda (obez) insülin direnci, bozulmuş şeker dengesi (prediyabet) ve Tip 2 diyabetin gelişimine yol açar.

Obez kişi fazla kalori almaya devam ettiğinde, karaciğerde üretilen trigliseritin deri altı yağ doku- sunda depolanması doygunluk noktasını aşar, bu durumda depolanması azalır. Deri altı yağ dokusunda depolanamayan trigliseritler de kan yoluyla diğer organlara taşınır, özellikle karın içinde, karaciğer başta olmak üzere her organda (pankreasta, kalpte, damarlarda, kaslarda) birikir. Buna “taşma yağlanması” denilmektedir. Sonuç olarak deri altı yağ dışında biriken trigliseritler, organlarda yağlanmaya ve bunun tetiklediği yağlı dejenerasyona neden olur. Biz burada sadece karaciğerdeki yağlanmadan bahsedeceğiz, ancak unutulmamalıdır ki; deri altı yağ dokusundan taşma şeklinde olan organ yağlanmaları hemen her dokuda fonksiyon kusurlarına ve organ yetersizliklerine yol açar. Kardiyovasküler sistemde aterosklerozun (damar sertliğinin) gelişmesi, kalp ve damar hastalıklarına yol açarak mortaliteye neden olur. Karaciğer yağlanmasının esas nedeni kalori alımında fazlalıktır, ancak derialtı yağ dokusunun olmadığı lipodistrofi denilen hastalıkta deri altında yağ dokusu olmadığından yağ direkt olarak organlarda birikir. Diğer bir hastalık grubu da yağın yıkılmasında rol oynayan enzimlerdeki eksikliklerdir. Ancak bu nedenler oldukça düşük oranda gözlenir.

Yapılan trigliseritler VLDL (çok düşük dansiteli lipoprotein) denen bir lipoproteinin yapısına katılıp kana aktarılır. Kan yoluyla VLDL yapısında taşınan trigliseritler deri altı yağ dokusuna taşınarak, burada yağ hücrelerinde (lipositlerde) depolanır.

Karaciğer yağlanmasının nedenlerinin sınıflandırılması

Karaciğer yağlanması nedenlerini sınıflandırırken, hastada kardiyometabolik sendromun ve alkol alımının olup olmaması öncelikle sorgulanmalıdır. Kardiyometabolik sendrom tanısı; Vücut kütle indeksi ≥ 25 kg/m2 veya bel çevresi kadında >80 cm, erkekte >94 cm olması, (ülkemizde ilgili branşların önerisi ile bel çevresinin erkeklerde >102 cm, kadınlarda >88 cm olması önerilmektedir) serum açlık şekeri ≥ 100 mg/dL veya şeker yükleme testinde 2. saat şekeri ≥ 140 mg/dL olması veya HbA1c ≥ 5.7 veya tip 2 diyabet tanılı olması veya tedavi altında olması, arteryel kan basıncının ≥ 130/85 mm Hg olması veya antihiper- tansif tedavi alıyor olması, plazma trigliserit düzeyi ≥ 150 mg/dL veya lipid azaltıcı tedavisi alıyor olması, plazma HDL kolesterol düzeyinin kadında ≤ 50 mg/ dL, erkekte ≤ 40 mg/dL olması veya lipid azaltıcı tedavi alıyor olması gibi kriterlerinden en az birinin pozitif bulunması ile konulur. Alkol alımı kadınlarda günde 20 g ve üstü, erkeklerde 30 g ve üstü alkol olması ile birlikte başka bir hastalık var ise, alkolün anlamlı düzeyde alındığı ve yağlanmada alkolün de katkısı olduğu kabul edilir. Bu miktarlar sırasıyla 50 gr / 60 gr ve üstü olduğunda ise, alkolün fazla alındığını ve yağlanmada alkolün tek başına etkili olduğu kabul edilir. Hastada kardiyometabolik sendrom var ve alkol alımı yok ise yeni sınıflamada hastalık, “metabolik fonksiyon bozukluğuna bağlı yağlı karaciğer hastalığı” (MASLD) olarak isimlendirilmektedir. Alkol alımı var ama fazla değilse MASLD, fazla ise metabolik fonksiyon bozukluğuna ve alkole bağlı yağlı karaciğer hastalığı (MetALD) olarak sınıflandırılır. Diğerleri içinde alkole bağlı, ilaçlara, genetik hastalıklara bağlı olarak yağlı karaciğer hastalığı bulunmaktadır.

Burada sadece MAFLD dan bahsedilecektir. MAFLD ilk kez 1980 yılında Ludwig ve arkadaşları tarafından, alkol kullanımı olmayan veya karaciğer hasarı oluşturacak diğer nedenlerin dışlandığı 20 hastada tarif edilmiştir. Geçen 45 yılda hastalığın nedenleri, nasıl geliştiği, tetiği nelerin çektiği hakkında bilgilerimiz artmış olsa da halen karanlık noktalar bulunmaktadır. Basitçe fazla kalori alımı ve taşma şeklinde karaciğerde yağın artışı, bunun yarattığı insülin direnci, bazı genetik yatkınlıkların etkisiyle hastalık gelişmektedir. Klinik seyir iki türlü olmaktadır. 1. Basit yağlanma (yağlı karaciğer), 2. Steatohepatit (hepatitli yağlı karaciğer, yağ hepatiti)

Basit yağlanma, genellikle selim seyirli olup, kronik karaciğer hastalığına nadiren neden olmaktadır. Burada hepatositte yağlanma mevcut, ancak karaciğerde iltihabi değişiklikler yoktur. Oysa yağ hepatiti siroz ve karaciğer kanseri (hepatoselüler karsinoma, HSK) gibi, hem morbidite hem de mortaliteyi artıran kliniğe neden olmaktadır. Çünkü burada yağlanmanın dışında, karaciğerde iltihabi reaksiyon bulunur, bu da zaman içinde karaciğerde sertleşmeye (fibrozis) ve kronik hastalık siroz gelişimine neden olur. Basit yağlanmayı şöyle örnekleyebiliriz. Normalde boğazımızda birçok mikrobu barındırıyoruz, basit yağlanma mikrop taşımak gibi düşünülebilir. Oysa bazen taşıdığımız mikroplar boğaz ağrısı, ateş... gibi, farenjit ya da tonsillit (bademcik iltihabı) denilen hastalıklara neden olur. Steatohepatit, yağ hepatiti de bu duruma benzer, hastalık vardır ve siroza, kansere yol açabilir.

MAFLD da klinik seyri ne belirliyor?

Hastaların karaciğerde yağ birikimi olması hemen daima genetik bir hastalık yok ise, aşırı kalori alımı yani fazla beslenmesine yani insülin direncine bağlıdır. Bu yağlanma yaklaşık % 85-90 basit yağlanma şeklindedir. Yapılan çalışmalarda basit yağlanmada siroza ilerleme, kanser gelişimi göz ardı edilecek kadar düşüktür. Oysa yağ birikiminin hepatite yol açtığı steatohepatitte (yağ hepatitinde) hastalarda diğer eşlik eden faktörlere bağlı olmak üzere, değişik oranlarda siroz, karaciğer kanseri ve bunlara bağlı ölümler görülmektedir. Kabaca 20 yılda % 20 hastada tedavi edilmez ise siroz-kanser gelişiminin olduğu kabul edilir. Basit yağlanmadan yağ hepatitine ilerlemenin nasıl olduğu bugün tam bilinmemekle birlikte, bu konuda genetik yatkınlığının olması, insülin direncinin devamı, diyabet ve obezitenin devam etmesi gibi çok sayıda faktör rol oynar. En önemli neden deri altı yağ dokusunda artan yağlanma ile gelişen metabolik bozukluklar, ortaya çıkan enflamasyon (iltihabi reaksiyon), bunun yarattığı oksidatif stresi artıran radikaller ve sitokinlerdir. Adipokin dediğimiz yağ dokusundan salınan hormon etkili proteinler ve bunlar arasındaki dengenin bozulması insülin direncine, yağlanma- ya ve yağlı hepatite ilerlemeye neden olur. Bundan dolayı deri altı yağ dokusunun azalması kilo kaybı tedavide esas olmalıdır, hastalığın tetiğini çeken hemen daima buradan salgılanan adipokinlerdir. Genetiğin rolü bize yağ hepatitine bağlı karaciğer sirozu gelişen ailelerde diğer bireylerinde dikkatli olması gerekliliği hatırlatmalıdır. Tıpkı sigara içen akciğer kanseri olanların ailesinde sigara içenlerde risk artışı ya da alkole bağlı siroz olanların ailesinde alkol içen birinci derece yakınlarındaki hastalık riskinin artışı gibi. Birinci derece yakınlarında siroza ve bu zeminde kansere ilerleyen yağlı hepatit bulunan obez, diyabetik hastalar taşıdıkları risk yönünden ısrarla uyarılmalıdır.

Yağlı karaciğer ne sıklıkla görülmektedir, nasıl tanı konulur?

Yağlı karaciğer, tüm dünyada genel toplumda ortalama % 20-30’unda görülmekte, ancak bu sıklık giderek artmaktadır. Tanıda kullanılan tetkiklere [ultrasonografi (USG), bilgisayarlı tomografi (BT), magnetik rezonans (MR)], araştırılan hasta gruplarına (diyabetik, şişman, dislipemik) bağlı olarak ora- nın % 90 ları aştığı görülür. Hastalık düzeyinde morbid obez (Vücut Kütle İndeksi > 40) olan diyabetik hastaların hemen hepsinde % 90-95 ten fazla oran- da mevcuttur. Yağlı karaciğer hastalarının gruplara göre değişse de; toplumda yaklaşık % 20-30’unda MAFLD görülmektedir. Yağ hepatitinin genel toplumda % 2-3’ünde görüldüğü tahmin edilmektedir. Son dönemlerde yapılan ülkemizdeki toplum dayalı çalışmalarda MAFLD ın % 60’ lara kadar yükseldiği saptanmıştır. Burada kullanılan tanı yöntemi oldukça önemlidir. Tanı; altın standart karaciğer biyopsisi olmasına rağmen basitçe karaciğer ultrasonografisi ile konulur. MR veya BT bu konuda pek kullanılmaz. Ultrasonografide yağlanma karaciğerde görülen bulgular ile grade 1-2-3 olarak kategorize edilir. Gra- de 1 yağlanmada yağlanma derecesi <% 33 iken, 2 de % 33-66, 3 te > % 66 dir. Yağlanmanın derecesi ile yağ hepatiti olma olasılığı arasında tam bir ilişki yoktur. Grade 1 olarak görülen bir karaciğerde ileri hastalık bulunabilir.

Yağlı karaciğerde yağ hepatitinin olup / olmadığı nasıl anlaşılabilir?

Karaciğerde yağlanma genellikle başka nedenler ile yapılan muayenede karaciğerde büyümenin saptanması ve yapılan görüntüleme tetkiklerinde (ultrasonografi) karaciğerde yağlanmanın gösterilmesi ile, yapılan kan tetkiklerinde karaciğer enzimlerindeki artışın nedeni araştırılırken saptanır. Bazen de siroz veya karaciğer kanserine bağlı sarılık, karında şişme (biriken sıvıya bağlı assit nedeniyle), sağ üst karın bölgesinde ağrı, ödem gibi yaşam kalitesini bozan belirtiler ile başvuran hastalarda gecikmiş olarak tanınır. Karaciğerde yağlanmanın basit yağlanma olup olmamasına karaciğer enzimlerinde yüksekliğin bulunması ve yapılan karaciğer biyopsisinde kendine ait bulguların varlığı ile karar verilir. Siroz gelişmiş hastalarda laboratuvar ve biyopsi bulguları azalabilir veya kaybolabilir. Yağ hepatitli hastada hastalığının ileri evre olup olmadığına kan tetkikleri (AST/ALT oranı, albumin, trombosit düzeyi), karaciğerin sertliğini gösteren görüntüleme yöntemleri (MR spektroskopi, veya Ultrasonografik elastografi (“fibroscan”), MR elastografi) ile değerlendirilerek karar verilir. Birçok kan tetkiklerine bağlı hesaplanan skorlama sistemleri mevcuttur. Bir hastada 45 yaşından büyük olma, diyabetin bulun- ması, AST / ALT oranının 1’den büyük olması, trombosit sayısının 150.000/mm3 ten az olması, dalağın büyüklüğü ve gastroskopide yemek borusunda varislerin bulunması hastalığının ileri evrede olduğunu hastanın siroz olma ihtimalinin yüksek olduğunu gösterir. Günümüzde hastanın yaşı, serum AST, ALT düzeyleri ve trombosit değeri ile kolayca bilgisayar ortamında kendi uygulamasında hesaplanan FIB-4 denilen skor karaciğer hastalığına bağlı hasarın olup olmaması konusunda yaygın kullanılmaktadır.

Skor >1.3 üzerinde ise karaciğerde sertleşme olduğu ve hastalığının önemli olduğu yorumu yapılmalı ve gerekli önlemler alınmalıdır. Ultrasonografik elastografi, fibroscan ile karaciğerin sertliği ölçülebilir. Sert olmayan karaciğerde sirozun olmadığını söylemek mümkündür. Her yağlı karaciğerli hastada kardiyometabolik sendromun yukarda sayılan klinik (bel çevresi, arteryel tansiyon) ve laboratuvar tetkikleri [açlık kan şekeri, HbA1c, HOMA-IR (insülin direnç testi), kan trigliserit ve HDL-kolesterol düzeyleri] bakılmalıdır. Karaciğerde hasarı gösteren AST, ALT gibi enzimler değerlendirilmelidir. Bu enzimlerdeki ufakta olsa yükselmelerin önemli olduğu unutulmamalıdır. “1 lirayı da çalan hırsızdır, 1 milyon lirayı çalan da” sözü unutulmamalı, bazen minimal yüksekliğe rağmen ileri karaciğer hastalığı sirozun bulunması şaşırtıcı değildir. Diğer bir hususta bu enzimlerin dalgalanmalar gösterebilmesidir. İlk kez bakıldığında enzimlerin normal olması, enzimlerin hep normal olduğunu söyletmez. Enzimlerin normal olduğunu ancak 3 ay arayla 1 yıl içinde yapılan 5 değerin hepsinin normal olması durumunda söylemek mümkündür. Aksi yanlış değerlendirilmeye neden olabilir. Karaciğer enzimlerinin bakıldığında normal bulunması, enzimlerin sürekli normal olduğunu göstermez.

Karaciğer yağlanmasında tedavi nasıl yapılmalıdır?

Karaciğer yağlanmasında her hasta tedavi edilmelidir. Ancak yağ hepatiti gelişmiş ise mutlaka edilmeli ve hasta siroza ilerleyebileceği konusunda bilgilendirilmelidir. Standart bir tedavi yoktur. Yukarda anlatıldığı gibi basit yağlanmada, karaciğer enzimlerinin sürekli normal olduğu, biyopsi yapıldığında hepatit bulgularının olmadığı hastalarda siroz ve kanser gibi komplikasyonların gelişmesi son derece az olsa da sıfır değildir. Bundan dolayı her yağlı karaciğer hastasını tedavi edilmelidir. Saptanan tüm kardiyometabolik bozuklukların tedavisi yağlı karaciğer tedavisinin vazgeçilmez kuralıdır. Hipertansiyon, kilo fazlalığı, kan şekeri ve trigliserit yüksekliği gibi. Tedavi yaklaşımını aşağı- daki gibi özetleyebiliriz,

1. Kilo kaybı ve egzersiz

2. Kilo verdiren ilaç kullanımı

3. Bariyatrik cerrahi

4. Diğer ilaçlar

a. İnsulin duyarlılığını artıran ilaçlar

b. Antioksidanlar

c. Hepatoprotektif (hepatosit koruyucu) ajanlar

d. Diğerleri [tiroid hormonu beta reseptör agonis- ti resmetirom, lipid düşürücü ajanlar (gemfibrozil, klofibrat, statinler), TNFalfa blokerleri (pentoksifilin), folik asid, ATII reseptör antogonistleri (losartan)..]

Bu tedaviler arasında kılavuzlarda önerilen bariyatrik cerrahi ve kilo verdiren ilaç kullanımı dışında sadece kilo kaybı ve egzersiz yanı sıra son yıl içinde de tiroid hormonu beta reseptör agonistiresmetiromdur. Enerji kaybolmaz, dönüşebilir. Yağlı karaciğerde MAFLD da sorun, alınan kalori fazlalığıdır. Bunun içinde kalori alımını azaltan, kaloriyi harcatan tedavilerin yararlı olacağı aşikardır. Bu da ya kalori alımında kısıtlama ya da yağı yakarak (katobolize ederek) harcamakla mümkündür.

Kilo kaybı ve egzersiz

Yağlı karaciğerde kilo verdirici tedaviler içinde, diyet ve egzersiz ile birlikte yaşam tarzının değiştirilmesi esastır. % 7 ve üzerinde kilo verme karaciğer enzimlerinde azalmaya ve normalleşmeye, % 10 ve üstünde kilo kaybı ise sadece enzimlerde normalleşme değil, karaciğer sertleşmesinde fibrozunda da azalmaya neden olur. Literatürde tek başına diyet ile yapılan çalışmalar değişken olsa da diyet+egzersiz ile yapılan çalışmaların sonuçları daha olumlu bulunmuştur. Diyette karbonhidrat miktarının azaltılması ve mono veya poliunsatrüre yağların tüketilmesi de insülin direncini düzeltilmesinde yararlı bulunmuştur. Esas olan düşük kalorili Akdeniz tipi diyettir, harcadığından daha az kaloride beslenme gerekmektedir. Egzersiz, kas hücrelerinde insulin direncini kırdığı için diyete mutlaka eklenmelidir. Egzersiz için haftada 3-5 kez yapılan 30 dakikadan az olmayacak şekilde yürüme veya jogging önerilmektedir. Haftada toplamda 150 dakika ve fazla yapılan egzersiz ideal gözükmektedir. Diyet ve egzersiz ucuz ve güvenilir olması nedeni ile şu anda pratikte uygulanan tek tedavidir.

Kilo verdiren ilaç kullanımı

Obezite tedavisinde kullanılan intestinal lipaz inhibitörü olan orlistat, alfa glukozidaz inhibitörü acorbaz kilo vermeden ziyade, verilen kiloyu korumada daha etkin bulunmuştur. Anoreksiyan (iştah azaltıcı), serotonin reuptake inhibitörü sibutramin iştahı azaltarak kilo kaybına neden olmakla birlikte, sıklıkla diyete bağlı ölümlerden sorumlu ilaç olduğu da unutulmamalıdır. Kullanılan ve iştah azaltıcı bileşiklerin içinde bu ilacın suistimal edildiği ve internet ortamından satılan bu tür ilaçların bundan do- layı güvenilir olmadığı hatırlanmalıdır. Bu konuda giderek yıldızı parlayan ilaçlar GLP-1 analogları dediğimiz liraglutide... gibi ilaçlardır. Normalde insan vücudunda, bağırsaklarda yapılan bu hormonlar obez tip 2 diyabet hastalığı tedavinde hem insülin salınımın arttırmak hem de iştah keserek kilo verdirici özelliğinden dolayı kullanılmaktadır.

Bariyatrik cerrahi

Morbid obezlerde uygulanan bu cerrahi tedavi hastalarda kilo kaybı ve sonucunda hepatosteatozda ve yağ hepatitine bağlı karaciğerdeki iltihabi aktivite de azalmaya neden olduğu bilinmektedir. Ancak bu konuda çok cesur kararlar alınmamalıdır. Tüp mide ameliyatları ne denli başarılı yapılsa da, 2. yıldan sonra iştahın tekrar geri gelmesi ve hastanın kilo alması, 7.-8. yılda hastaların yarısından fazlasının eski kilolarına geri dönmesi ile sonuçlanmaktadır. Yapılan bypass ameliyatlarının ise yarattığı kilo vermenin devam etmesi, birçok mineralin metabolizmasında yarattığı olumsuzluklar ise yaşam kalitesini oldukça bozmaktadır. Günümüzde bu ameliyatların sadece morbid obezlerde düşünülmesi daha uygun gözükmektedir.

İnsulin duyarlılığını artıran ajanlar

Bu grup ajanlardan ilk kullanılan metformindir. Metformin biguanid grubundan oldukça eski bir ilaçtır, mitokondriyal serbest yağ asitlerinin oksidasyonunu arttırarak kas ile karaciğerde yağ içeriğini azaltır. Sonuç olarak insulin direncini azaltır.

Gastrointestinal kanaldan glukoz emilimini azaldığından kilo kaybına ve aynı zamanda yan etki olarak da gaza, meteorizme neden olur. Metforminin karaciğer kanser gelişme riskini de azaldığının bilinmesi, diğer yararlı etkileri ile prediyabet ya da diyabet hastalarında sık kullanılmasına neden olur.

Thiazolidinedione’lar, peroksizom proliferatör-aktif-reseptör-gama (PPAR-γ) ile etkileşerek, insulin direncini düzelten antidiyabetik ilaçlardır. Deri altı yağ dokusu, periferik yağ dokusunda insulin duyarlılığını artırır. Kas ve yağ dokusuna glikoz transportunu artırırlar. Son yıllarda yapılan diyabetik veya diyabeti olmayan yağlı karaciğer hastalarında yağ- lanma ve hepatiti üzerine olumlu etkileri olduğu gösterilse de sadece biyopsi ile yağ hepatiti saptanan diyabetik hastalarda kullanılması kılavuzlarda önerilmektedir. Bu grup ilaçların kilo aldırıcı etkileri, kalp yetersizliği gibi önemli yan etkilerinin olması kullanımlarını sınırlandırmaktadır.

Anti oksidanlar, hepatoprotektif ajanlar ve diğerleri

Karaciğer hücre koruyucusu, hepatoprotektif ajan olan ursodeoksikolik asidin etkinliği plasebodan farksıztır. Yağlı karaciğer hastalığında kullanılmasının hiçbir bilimsel açıklaması ve dayanağı yoktur, ancak pratikte çok önerildiği görülmektedir.

vitamini ve C vitamini kombinasyonunun plasebo kontrollü etkinlik değerlendirilmesinde ise aslında fibrozda gerileme saptanmasına rağmen, plasebo alan grupta da benzer düzelme olması nedeni ile, plasebodan farklı gibi göstermek yanlış olur. Ancak güvenilir ve yan etkisi az olması nedeni ile ve teorik olarak antioksidan etkisinden fayda- lanabileceğimizi düşünerek kullanılabilir, ancak önerilmez. Günde 800 Ü E vitamini tedavide etkili bulunmuştur, ancak bu yüksek doz kullanımının erkelerde prostat üzerine malign gelişimi arttırdığı unutulmamalıdır.

Son yıllarda tiroid hormon beta reseptör agonisti resmetiromun karaciğer yağlanması ve yağ hepatitinde etkili olduğu görülmüştür. İlaçın piyasaya çıkması ve kullanılması ile bilgimizin artması ve daha yaygın kullanılması beklenmektedir.

Ancak, sonuç olarak tedavide ucuz, güvenilir ve yan etkisi olmayan diyet ile birlikte egzersiz tedavisinden daha etkili medikal bir tedavi bulunmamaktadır. Hastaları yaşam biçimlerini değiştirme yönünde teşvik etmek gerekir. Diyabet varlığında kan şekeri regülasyonunun sağlanması önemlidir. Zayıf, normoglisemik hastalarda insulin duyarlılığını artıran ajanlar ve antioksidanlar protokoller çerçevesinde kullanılabilir.

Özetle;

1. Karaciğerde trigliserid oranı % 5’ten fazla ise yağlanmadan bahsedilir.

2. Vücuda alınan fazla kalorinin trigliserid olarak depolandığı deri yağ dokusu dolduktan sonra taşma şeklinde gelişen özellikle karaciğer başta diğer organ yağlanması ve gelişen insülin direnci ile gelişir.

3. Basit yağlanma ve hepatitli yağlanma (yağ hepatiti-steatohepatit-MASH) şeklindedir.

4. Basit yağlanmada karaciğer enzimleri sürekli normal (bir kez normal görülmesi normal seyrettiği anlamına gelmez), biyopsi yapılırsa hepatit bulguları yoktur.

5. Hepatitli hastalarda enzimler dalgalanmalar gösterir, zaman zaman normal sınırlarda bulunabilir. Kesin tanı biyopside görülen özel bulgulardır.

6. Basit yağlanma pratik olarak siroza ve karaciğer kanserinin gelişimine yol açmaz (gelişme oranı göz ardı edilecek kadar düşüktür).

7. Yağ hepatiti, steatohepatitte enzimlerde yükseklik tek kerede değil, izlemde yakalanabilir. Tek değer ile karar verilmemelidir. Yapılan MR veya diğer görüntüleme yöntemleri yardımcı olsa da kesin tanı biyopsi ile konulur.

8. İleri hastalığın varlığı, karaciğer sertliğini ölçen fibroscan / ultrasonografik elastografi ile veya kan testleri ile hesaplanan bazı skorlara bağlı olarak tahmin edilebilir.

9. Tedavide mutlaka hastanın kilo vermesi sağlanmalıdır. % 10 ve üstü kilo kaybı hem enzim yüksekliğinde, yağlanmanın azalmasına hem de karaciğer sertliğinin fibrozunun gerilemesine neden olur.

10. Egzersiz haftada 150 dakika ve üstünde yürüme veya jogging (kardiyo) olarak planlanmalıdır.

11. Diyabetik hastalarda metformin yararlı olabilir.

12. Yüksek doz E vitamini (800 Ü), pioglitazonlar ve resmetirom seçilmiş hastalarda yararlanılabilir.